当EUS遇上“假瘤”(下)——都是“隔壁老王”(相邻外压)惹的祸
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作者:胡端敏 苏州大学附属第二医院消化内科
来源|医学消化频道
上一篇文章讨论了形似黏膜下肿瘤的血管瘤(SMT),本期将讨论另一类假肿瘤——消化道邻近器官的外压。这类“假肿瘤”的潜在危险性比血管瘤要小,但如果误切,也会导致更为严重的临床后果。接下来,作者将结合近年来遇到的相关案例,谈谈如何识别和对抗这些形似SMT的外压肿瘤。
一
食管
食管位于后纵隔,沿胸主动脉走行,食管上段周围结构复杂,是外界压力的主要发生部位,一般情况下这些外界压力较大,一般不会误认为是SMT。下图是食管上段的内窥镜图像,我们应该在心中清楚每个凸起的意义。
EUS 检查食管病变时,常同时显示食管周围结构,尽力解释这些图像的解剖基础是 EUS 操作人员锻炼和提高自我的手段之一,小型超声探头可观察气管、胸椎、胸主动脉、主动脉弓、左心房、奇静脉、胸导管等结构(见下图)。
食管及周围结构(气管分叉处水平A:CT扫描;B:小探头超声)
一旦熟悉了上述结构,使用 EUS 解释食管内常见的外部压力并不困难。
1. 气管受压
气管走行于中上段食管右前部,是造成食管上段前壁受外压的主要结构,左侧支气管在距门牙约25cm处穿过并压迫食管,形成第二道生理性狭窄。气管内含大量气体,超声信号完全反射,产生多个平行弧形高回声(振铃现象),较易辨认。
气管外压引起(A:内镜检查可见左壁隆起;B:超声检查可见12点钟方向呈弧形高回声)
2.椎体、椎间盘受压
瘦弱患者可见明显的脊柱外压,表现为食管后壁呈高低起伏的竹节状改变,明显的突出部分为椎间盘,连续的突出部分之间为椎体,EUS下椎间盘为中高回声圆形结构,椎体为骨性,呈弧形高回声,后方有声影。
脊柱受到外界压力(A:内窥镜可看到后壁呈波浪状的柱状突起;B:小探头超声可看到椎间盘;C:小探头超声可看到椎体结构)
3. 外叶压力
部分患者右肺一叶跨过脊柱,引起食管外部压缩性改变,超声探查还可发现多个平行的弧形气体回声。
右肺受压导致食管外压(A:内镜检查可见食管后壁中部隆起;B:超声检查可见气体回声;C:CT证实为右肺叶横跨脊柱受压所致
二
胃
高位胃体前壁右侧紧贴肝左叶,左侧与膈肌相邻,胃后壁与胰腺、横结肠、左肾及左肾上腺相邻,胃底与膈肌及脾脏相邻。胃腔注气扩张后,来自上述脏器的病变压迫胃壁,表现为向胃腔内突出的半球形隆起,光镜下与SMT难以区分。在介绍相关典型病例前,我们先来熟悉一下胃壁外压图。
接下来我们来看如下一个典型案例。
1.来自肝脏的外部压力
肝囊肿和血管瘤是最常见的肝脏占位性病变,也是外部压迫性假性SMT的常见原因。
1.肝囊肿外部受压
胃底处肝左叶可见黏膜下半球形隆起,表面光滑(图A),EUS显示圆形无回声病灶,有外部压迫征象,后方回声增强,可见囊性病变特有的双侧折射声影(图B白色箭头),诊断为左叶囊肿外部压迫征。
2.肝血管瘤
与低回声囊肿不同,血管瘤在超声上通常为中、高回声病变。上例为肝脏左叶圆形血管瘤,因受外界压力而导致胃底隆起。利用CT等传统影像工具诊断肝脏病变并不困难,但一些与胃壁关系密切的外生性血管瘤则属例外。
下列患者在外院做胃镜及CT检查时(图AB)怀疑有胃底黏膜下肿瘤,拟施行双内镜联合切除术。
手术前患者来我院行完整超声内镜检查,提示肝脏左叶横膈膜附近有一血管瘤(图AB)。
图A:环状EUS显示肝脏横膈附近有一环形血管瘤(白色箭头);图B:线性EUS显示病变上方的固有肌层完整(白色箭头)
EUS提示血管瘤,患者来我院行增强CT扫描,常规水平显像可见胃底软组织阴影(下图白色箭头)。
但经冠状面、矢状面重建及放大后证实,来源于肝脏左叶近膈肌顶端的外生性血管瘤正在压迫胃底(下图AB中黄色箭头)。
3.肝血管瘤、肝囊肿合并外部压迫
这种情况比较少见,如下例患者,可见胃体高位前壁有哑铃状隆起(图A),EUS探查可见囊性病变(白箭头)及实性病变(黄箭头)受压(图B),CT证实肝左叶囊肿及血管瘤合并受压(图CD)。
A:胃体高位前壁哑铃状隆起;B:超声检查提示来源于肝脏的囊实性病变;CD:CT证实来源于肝脏的囊肿与血管瘤合并外部压迫
2. 脾脏区域受到外部压力
主要指胃体高位后壁,很多结构可在此区域造成SMT样外压,通常是脾脏、副脾脏、脾动脉和胰腺。
1. 脾脏及脾动脉受到外部压迫
上述病例,胃体高位后壁可见两处隆起(图A),远处探查发现脾脏受压,内部可见细小均匀的点状回声(图B),探头稍回缩扫查(图C),探查结果为脾动脉迂曲(图D)。脾动脉受压的特征我在之前的文章中已经阐述过,大家可以参考一下。
2. 副脾脏外部受压
副脾是该部位常见的外压性病变,呈小肿块状,内镜下形态与间质瘤十分相似,有误诊为SMT的报道,应提高对副脾的鉴别能力。在以下病例中,由于外部可见正常脾脏,因此副脾的外压性病变十分明显。CT等影像学手段诊断副脾时,通常以脾脏为对照,但无对照(脾切除后)时诊断相对困难。
A:胃底贲门下方隆起;B:胃壁外可见副脾(脾脏结构可见于其外侧)
如下例患者,我们可以看到胃底黏膜下隆起,中央凹陷(图A),外地医院的CT扫描也提示胃底间质瘤(图B白色箭头)。
患者拟在我院行内镜超声检查,小探头发现局部胃壁结构不清,肿块内部为均匀的点状回声(图A)。改用环扫EUS探查可见肿块后方为膈肌,内部为均匀的点状回声。考虑为副脾。患者10年前因外伤行脾切除,故脾切除后诊断为副脾代偿性增生及外压。
患者来我院再次进行CT检查,放射科同事对其进行了局部放大重建,证实为副脾,因此放弃手术。
经典EUS教材强调利用胃壁五层结构的完整性来判断外界压力,但胃底需要用倒置镜探查,EUS扫描平面难以垂直于病灶,信号衰减明显,难以辨别五层结构。此时观察重点应为病灶内部回声特征。小间质瘤内部呈均匀的低回声,与副脾的点状回声完全不同。打个比方,让你区分小老虎(间质瘤)和家猫(副脾),你可以通过步态、皮毛来判断(相当于观察胃的五层结构),也可以试着捏捏,如果能发出“喵”的声响,那就是家猫(相当于观察病灶内部的回声特征)。 下列病例也通过上述方法诊断为副脾。
患者也有脾切除病史,胃镜检查发现胃底隆起,小探头超声检查发现一个椭圆形病变,后方为膈肌,内部有典型的均匀点状回声,诊断为副脾。从以上两例可以看出,如果遇到脾切除术后胃底黏膜下隆起,一定要警惕副脾增生的外压。
正常人也有副脾外部压力,但外部压力较小,这也可以通过观察内部回声来判断。
下方的副脾脏形成一个黄豆大小的外部压力。
3. 左侧膈肌病变的外部压力
膈肌肿瘤非常少见,起源于左侧膈肌的肿瘤可压迫胃底形成假性SMT。我们来看下面这个病例,胃镜检查显示胃底黏膜下有半球形隆起,EUS探查显示为类圆形病灶,超声增强后发现病灶血供来自膈肌(图C),因此诊断为膈肌肿瘤导致的胃底外部压迫。
冠状面和矢状面CT图像证实了膈肌肿瘤引起的外部压力。
4. 肠外压力
肠腔内充满气体后,常引起胃底与胃体交界处大弯处受外压,EUS探查可见圆形平行弧形高回声(振铃现象:见下图),因含气肠腔较软,注气后形成的假性SMT可压平。
5. 胆囊外部受压
胃镜检查需禁食8小时以上,此时胆囊较大,常压迫胃窦前壁,使其膨出,有时会被误认为是巨大的黏膜下肿瘤。胆结石发生率较高,在超声信号衰减不明显时可见胆结石阴影。
A:胃窦前壁巨大隆起;B:EUS探查可见胃壁外侧第六层高回声(黄色箭头所示),代表胆囊壁;C:换成环扫超声内镜后可见胆囊结构及内部结石
三
直肠
直肠位于盆腔后部,毗邻许多结构,经常受到来自前列腺、子宫、卵巢和精囊的外部压力。如果有任何疑问,可以进行盆腔 CT 扫描。以下是精囊囊肿外部压力的罕见例子。
非血管外压性SMT虽然潜在风险较血管性SMT低,但若误判或误切,仍可能给临床带来不小的麻烦。与治疗“血管性假瘤”一样,EUS操作者必须意识到风险,熟悉邻近器官受外压的部位,多维度动态观察。一旦怀疑“外压性假瘤”,应及时更换大探头超声内镜。若鉴别困难,往往需要与影像科同事共同讨论,通过CT薄层扫描、局部放大、立体重建、联合读片等方法识别假性SMT,切勿贸然实施内镜手术。
关于作者
胡端民医生,主任医师,副教授,硕士生导师,江苏省消化病学会青年委员,江苏省消化内镜学会青年委员,江苏省超声内镜学组委员,苏州市消化内镜专业委员会委员,江苏省青年医学人才。1998年8月至今在苏州大学附属第二医院工作,现任消化内科主任医师、内科学教研室副主任。毕业于上海交通大学附属瑞金医院,获博士学位。在校期间师从我国著名超声内镜专家朱琪教授,致力于胰腺疾病的研究和超声内镜临床诊治工作,并多次在国内省级培训班上授课、演示操作。
主持和参与多项省、市及国家级项目(胰腺疾病领域),并在APDW等会议上发表演讲。 2009年赴美国纽约留学,2015年赴日本自治县大学附属医院进修学习。2005年荣获苏州大学教学竞赛一等奖,2007年荣获苏州大学CCB奖,2008年荣获医院二十周年希望之星,2011年入选医院首批后备学术骨干,2012年荣获欧洲消化大会奖。2013年荣获上海交通大学研究生一等奖学金、上海瑞金医院研究生优秀科研奖,2014、2015年荣获苏州市新技术引进一等奖,2016年荣获苏州市新技术引进二等奖,2014年荣获全国超声内镜图像大赛优秀奖,中国核工业集团公司优秀工作者 2015年获得苏州大学“学生最喜爱的老师”称号,2016年获得苏州大学“学生最喜爱的老师”称号。近年来一直从事超声内镜临床工作及胰腺癌分子发病机制研究,在国外期刊及国内核心期刊发表多项基础及临床研究成果,发表论文50余篇,其中GIE等SCI期刊论文10余篇,中文期刊论文10余篇,参与编写超声内镜专著一部。
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