肥胖患者

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1.肥胖患者的麻醉管理，沈阳市积水潭医院麻醉科王曦，一、肥胖的分类与体质指数，1.病因分类：单纯性肥胖、继发性肥胖、药物性肥胖2.性质分类：生理性肥胖、病理性肥胖3.脂肪堆积的分类：CT测量脐部高位脂肪面积（V）与皮下脂肪面积（S），V/S 0.4为皮下肥胖0.4为内脏性肥胖4.腰臀比分类（W/H）：0.85为上半身肥胖（中心性肥胖），0.85为下半身肥胖，（I）肥胖的分类，体质指数（BMI）：患者体重（单位：kg）与身高（单位：m）的平方（BMI=kg/m2），（II）体质指数，（III）体质指数与腰围的关系截断值与相关疾病风险*，注：*相关疾病指高血压、糖尿病

2、疾病、血脂异常及危险因素集中； *低体重可能提示其他健康问题 脂肪合成增多是肥胖的基本原因 1、暴饮暴食、活动不足 2、遗传因素 单纯性肥胖常有家族史 3、神经因素 多为下丘脑疾病 4、内分泌疾病及代谢紊乱 高胰岛素血症 促肾上腺皮质激素细胞瘤 垂体生长激素瘤 垂体乳腺瘤 垂体功能低下 甲状腺肥胖 功能低下性肥胖 （四）肥胖的原因 2、肥胖的生理影响 腹部及腹腔内脂肪过度堆积称为“中心性肥胖”，中心性肥胖相关代谢紊乱发生率较高，且更易合并代谢综合征。目前认为，男性腰臀比（W/H）为1.0，女性为0.8，是缺血性心脏病、中风、糖尿病的有力预测指标。 （一）脂肪分布 （1）功能残气量低

3、降低：全身麻醉使这些改变更加明显。肥胖患者麻醉后功能残气量下降50%，而非肥胖患者仅下降20%。肥胖会影响膈肌及胸腹部的运动，导致功能残气量下降，局部肺不张，肺内分流增加，导致肥胖患者耐受呼吸暂停的能力下降。（二）呼吸系统（2）肺顺应性降低：胸壁、腹部脂肪堆积，肺动脉血容量增多，导致肺顺应性降低，气道阻力增加。在平卧位时，肺顺应性降低、气道阻力增加更为明显。少数病态肥胖、心脏功能不全的患者，根本不能耐受平卧位，平卧位可导致致命的心肺衰竭，称为肥胖平卧死亡综合征（死亡）。 （二）呼吸系统 （3）增加静息代谢率、耗氧量和呼吸功：由于体重

4.增加，耗氧量及二氧化碳产生量增加。肥胖患者需增加每分钟通气量以维持血液中二氧化碳正常，这会增加呼吸功。（二）呼吸系统（4）阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）：OSA 定义为睡眠时暂停时间超过 10 秒，睡眠时经常出现呼吸暂停和呼吸不足。肥胖患者在睡眠期间周期性出现部分或完全上呼吸道阻塞，经常出现呼吸暂停和呼吸不足。部分上呼吸道阻塞导致通气不足，因此此概念也称为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）。即使轻度镇静也会导致气道完全塌陷和（

5、或）呼吸暂停。慢性夜间低氧血症可导致肺动脉高压、右心室肥大和（或）右心室衰竭。,（二）呼吸系统，（1）高血压：肥胖患者发生轻度至中度全身性高血压的几率是瘦人的36倍，50%～60%的肥胖患者患有高血压。高血压若不控制，可发展为向心性和向心性混合型左心室肥大，最终导致心力衰竭和肺动脉高压。减肥可以明显改善甚至完全消除高血压。,（三）心血管系统，（2）冠心病：肥胖可能是缺血性心脏病的独立危险因素，但证据不足，冠心病以中心性肥胖患者多见，青年肥胖患者单支冠状动脉病变发生率较高，以右冠状动脉为主。 (III)心血管系统,(3)心力衰竭：肥胖是心力衰竭的独立危险因素，其机制可能是容量超负荷和血管僵硬。

6.化学变化导致心脏结构和功能改变，心力衰竭是术后并发症的主要危险因素。（三）心血管系统 (4)心律失常：窦房结功能障碍、传导系统脂肪浸润可导致心律失常发生率增高，如房颤发生率增加1.5倍，同时心源性猝死发生率也明显增高。随着BMI的增加，QT间期延长的发生率也相应增高。（三）心血管系统 (1)肝胆疾病：肥胖是非酒精性脂肪性肝病最重要的危险因素，且常伴有肝功能异常，因此选择麻醉药物时应注意其对肝功能的影响。肥胖患者发生胆囊及胆管疾病的危险性增加3倍，其中以胆结石多见。 （2）胃排空与胃食管反流病：肥胖本身并不是胃排空延迟或胃食管反流病的危险因素。肥胖患者平卧时，腹内压明显升高，胃容量扩张

7.大，围手术期反流吸入的可能性增加。（五）消化系统。肥胖患者处于高凝状态，增加心肌梗死、中风、静脉血栓形成的危险性。肥胖女性术后静脉血栓发生率是正常体重人的10倍，术后高凝状态持续时间可能超过2周，血栓预防时间长短应考虑手术类型、BMI等因素。（六）血栓。1.最常用的体重术语（1）总体重（TBW）：患者的实际体重。（2）理想体重（IBW）：根据正常体脂率计算，随年龄变化，可根据身高、性别近似计算。男：身高100（cm）女：身高105（cm） （3）瘦体重（LBW）：不含脂肪的体重，最

8.常用的计算公式有：（4）校正体重（ABW）：校正体重的计算考虑了肥胖人群的瘦体重和药物分布容积的增加。ABW（kg）=IBW（kg）+0.4TBW（kg）IBW（kg），四、药理学，相关药物剂量计算的推荐依据，五、麻醉管理，减肥手术死亡危险分层OS-MRS，困难气道常规评估，如脂肪颊、颈围、头颈部活动度、颞下颌关节活动度、舌头大小、张口度及评分等。估计约10%的肥胖患者有面罩通气困难，1%的肥胖患者有气管插管困难，应做好困难气道准备。 （一）呼吸系统评估，若患者出现以下提示呼吸衰竭的体征，麻醉风险会相应增加：呼吸空气下的脉搏

9、血氧饱和度/L应考虑呼吸系统疾病，立即做动脉血气分析，如果动脉二氧化碳分压高于/L，提示有呼吸衰竭。（一）呼吸系统评估。可做STOP-BANG评分，在术前筛查OSAHS患者，3个问题回答为是，OSAHS高危；3个问题回答为是，OSAHS低危。心血管系统病史采集应询问患者有无胸痛、劳累性呼吸困难、端坐呼吸、乏力、晕厥、睡姿等。常规做心电图，必要时做动态心电图、超声心动图，评估心血管状况。 心肺运动试验也可通过评估患者的活动耐受能力、合并症、预期手术部位和手术时间等来预测术后并发症的风险。（二）心血管系统评估。肥胖患者术前用药包括抗高血压药物、抗焦虑药物、镇痛药、抗胆碱药物、

10、抗生素及预防吸入性肺炎、深静脉血栓的药物。降压药建议连续服用至手术当天早晨。苯二氮卓类药物可用于术前镇静、抗焦虑，但由于肥胖患者更容易出现上呼吸道阻塞，术前应避免使用或小剂量使用麻醉性镇痛药。术前可使用H2受体阻滞剂，预防和减少误吸的危害。肥胖患者术后深静脉血栓是术后早期猝死的独立危险因素，建议术前开始抗凝治疗。（三）术前用药。OR-MRS 3分肥胖患者建议术前咨询麻醉科。 手术室设备准备除必要的相关设备外，还有专门设计的手术床、腿手架、体位垫、大号血压袖带、紧急气道抢救车、长穿刺针、B超等。（四）术前准备。（1）区域阻滞：有条件的话，区域阻滞优于全身麻醉。

11.麻醉较为理想，可作为首选。区域阻滞包括蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞、周围神经阻滞等。若与镇静联合应用，应尽量将镇静深度控制在最低限度，并严密监测。肥胖患者由于脂肪组织过多，区域阻滞失败的概率较高，可能需要一些特殊器械，如加长腰麻针、硬膜外穿刺针等。同时，超声的应用可明显提高穿刺成功率。腰麻时，以瘦体重计算局麻药剂量。肥胖患者不易耐受平卧位或头低位，在腰麻过程中需警惕低血压、低氧血症。，1. 麻醉方法选择、麻醉诱导：建议采用头高斜位诱导，即保持外耳道水平与胸骨切迹水平齐平，上肢远离胸廓。如采用静脉诱导插管，尽量选用起效快、代谢快的麻醉药物，同时给予充足的氧气和氮气。对于肥胖患者采用VE技术进行面罩通气的效果不如CE技术。

12.失败率更低，潮气量更大（图2）。插管时可经鼻给予高流量氧气（15 L/min 70 L/min），延长患者缺氧时间。同时应配备急救气道治疗车，提供抢救插管设施，如声门上装置、纤维支气管镜、视频喉镜、荧光棒及抢救药物等。（2）全身麻醉、麻醉维持：最好使用脂肪组织蓄积最少的药物，可采用丙泊酚持续输注或吸入麻醉药进行麻醉维持。血气分配系数低的地氟烷、七氟烷优于异氟烷。但应特别注意诱导后及时给予维持药物，避免术中知晓。主张术中多模式镇痛，联合使用局部麻醉和阿片类药物。 通气管理：肺氧合功能和气道压力是最重要的两个问题。对于机械通气，可以采用容量控制或压力控制模式。适当增加患者的吸入量

13.氧浓度（50%），使用中低水平PEEP（5 cmH2O）可能更有助于改善肥胖患者术中及术后的氧合功能。间歇性肺膨胀联合PEEP使用可能有效，且更容易维持氧合。建议将动脉血气监测纳入病态肥胖患者的常规监测中。通过及时调整呼吸机相关参数、改善肌肉松弛等措施可达到预防气压伤的目的。液体管理：肥胖患者所需液体应根据其去脂体重计算，以达到等量补液的目的。肥胖与心室舒张功能障碍高度相关，合并心脏病的患者不能很好地耐受大的液体负荷，更容易发生肺水肿。（2）全身麻醉、麻醉监测：外科手术范围、并存疾病是决定监测项目选择的主要因素。 肥胖患者需要常规进行心电图、外周血氧饱和度、无创血压、呼气末二氧化碳监测。

14.若不适宜进行无创血压监测或患者患有严重的心肺疾病，应进行有创动脉血压监测。对于合并心力衰竭、肺动脉高压或其他医学状况的患者，可在术中行经食管超声心动图（TEE）及肺动脉导管检查，持续评估容量状态及必要的心脏功能。应用BIS监测麻醉深度，尤其全凭静脉麻醉时，避免麻醉药物过量。建议术中使用肌松监测。（2）全身麻醉、拔管管理：肥胖患者拔管后气道阻塞风险明显增加，应在肌松监测下指导肌松拮抗剂的使用，使患者在苏醒前恢复肌力及足够的潮气量，苏醒状态下以半卧位拔管。 拔管前应常规准备置入口咽或鼻咽气道并进行双面罩辅助通气。

15、同时做好紧急气道处理准备，如喉罩、再次气管插管等。肥胖患者离开PACU时，必须评估在无刺激情况下，有无低通气或呼吸暂停的征象，至少观察1小时无这些征象，呼吸空气时脉搏氧饱和度达到要求水平后，方可返回病房。（2）全身麻醉。肥胖患者伴有睡眠呼吸暂停的麻醉安全规则为：有条件时尽量避免全身麻醉或镇静剂；使用短效药物；监测麻醉深度，特别是在全凭静脉麻醉下，减少麻醉药过量；术中建议使用肌松监测；建议使用局部阻滞及多模式联合镇痛；苏醒期保持头部抬高；离室前持续监测脉搏氧饱和度。 若患者存在以下情况，建议术后考虑加强监测：a.术前合并症；b.高危因素（OS-RS 4分或5分或器官功能受限）；c.根据手术

16.考虑情况（手术部位、程度）需要加强术后监测；d.未经治疗的OSA需要静脉阿片类药物治疗的患者。所有接受手术的肥胖患者术后均应继续氧疗，维持术前脉搏血氧饱和度水平，保持半卧位或坐位。若患者已在家使用CPAP，术后自主吸氧无法维持氧合，应恢复CPAP。患者术后预防性使用BIPAP（吸气压力、呼气压力），可明显改善FVC、FEV1及氧合情况，2.术后管理，对大多数患者，神经阻滞镇痛、硬膜外镇痛均可达到理想镇痛效果，缩短恢复时间。肌肉注射镇痛药因其药代动力学不明，不推荐使用。若以上镇痛方式不合适，可采用静脉阿片类药物进行PCIA。 接受PCIA治疗的患者应密切注意呼吸抑制。

17.深静脉血栓形成的可能性，尤其是OSA患者。建议使用呼吸抑制小的药物，如右美托咪啶、对乙酰氨基酚等。 术后镇痛 肥胖是深静脉血栓形成的高危因素，2010年国际卫生保健组织提出了预防深静脉血栓的风险策略：术后早期活动、间歇压力泵、弹力袜、置入静脉滤器、抗凝剂。肥胖患者使用弹力袜的证据尚不充分，如使用应注意压力适宜，避免血管阻塞。现有证据不建议常规使用静脉滤器。 抗凝剂的使用根据病人的危险因素（长期制动、年龄60岁、肿瘤、脱水、静脉血栓家族史、肥胖等）和手术危险因素（手术时间、手术部位、手术类型等）决定。对于高危患者，建议在手术前12小时开始使用低分子肝素预防，直至完全恢复活动。 3、血栓预防 肥胖患者伤口感染率是常人的两倍，肥胖患者二氧化碳潴留及长期手术常需机械通气。横纹肌溶解症是一种少见但严重的并发症，肥胖、低血压、制动、长时间手术、脱水等都是高危因素。如果患者手术后出现深部组织疼痛（尤其是臀部），应提高警惕，尽快测血清肌酸激酶浓度。 若升高，应积极进行液体复苏、利尿、碱化尿液，预防急性肾损伤。,4.术后并发症，谢谢聆听，