新时代检察好故事：陕西西安，民事监督助当事人获全额保险金

理赔“拦路虎”竟是无效条款

陕西西安：民事监督助当事人拿到全额保险金

郭某原本以为，通过购买重疾险，一旦不幸患病，便能获得经济上的支持。但事实是，在申请理赔时，他因选择了合同约定之外的手术方式，遭到保险公司的拒绝。随后，他向法院提起诉讼，却再次遭遇败诉。那么，这起纠纷究竟该如何妥善解决呢？

怀着试探的心情我提交了民事监督申请，未曾想检察官们倾尽全力帮我追回了赔偿款，对此我深感感激。不久前，在西安市民郭某成功领到保险公司支付的8万元赔偿金后，他亲自前往西安市检察院向检察官们表达了诚挚的谢意。

买保险后生病，保险公司拒赔

2018年3月27日，郭某在西安的一家保险公司（以下简称“该公司”）购买了重大疾病保险，保额为10万元，保险期限覆盖终身，年缴保费为3263元。合同生效后，郭某如约每年全额支付保费。然而，在四年后的一次手术中，这份保险保障引发了争议。

2022年7月25日，郭某不幸病倒，随即入院接受治疗。经医生诊断，其病症为“脑动脉瘤破裂并蛛网膜下腔出血”。治疗过程中，郭某的医疗费用大约为14万元。在完成经导管颅内动脉瘤栓塞手术并出院后，郭某向保险公司提出了重疾险理赔的申请，期望按照先前合同约定，获得10万元的保险金赔付。保险公司对郭某提出的赔偿要求表示拒绝，理由是郭某所采取的治疗方式并未达到重大疾病理赔的标准，因此决定不进行赔偿。

合同中明确规定，若被保险人患有脑动脉瘤并发生破裂及蛛网膜下腔出血，唯有经过颅内动脉瘤夹闭手术才能获得赔偿。然而，脑动脉瘤栓塞手术并不在保障之列。据此，郭某所采取的治疗方法并未满足合同中关于重大疾病的约定条件。保险公司的工作人员指出，鉴于郭某所采取的治疗手段与合同中规定的条款不符，他们仅对约定的特定疾病进行了2万元的赔偿，并拒绝了郭某提出的10万元理赔请求。

争议焦点在于合同约定

郭某对保险公司提出的拒绝赔偿的依据表示不赞同。在2023年1月4日，郭某将保险公司告上了法庭，诉求是要求该公司依照重大疾病条款，继续支付8万元的保险赔偿金。

一审法院指出，根据保险合同的相关条款，郭某只有在进行颅内动脉瘤夹闭手术的情况下，才有资格获得重大疾病理赔。然而，郭某所采取的治疗手段并未满足合同中规定的条件，因此，法院驳回了他的诉讼请求。面对这一判决，郭某表示不满，遂向上级法院提起上诉。在二审审理过程中，法院最终作出了驳回上诉、维持一审原判的决定。

2023年9月28日，郭某在再审申请被否决后，转而向西安市检察院提出了监督请求。经查阅案卷，承办检察官指出，双方争执的核心问题是，未依照合同中规定的治疗方法来治疗疾病，这能否作为保险公司拒绝赔偿的依据。

2024年4月1日，西安市检察院邀请了三位神经外科领域的权威专家，对郭某所患疾病的治疗方案进行了深入探讨。在专家论证会上，与会专家一致认为，脑动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血可以通过颅内动脉瘤夹闭手术或介入栓塞动脉瘤手术来治疗。然而，相较于夹闭手术，介入栓塞动脉瘤手术具有更低的风险、更小的创伤、更佳的术后恢复效果、更高的安全系数以及更显著的疗效，因此被认为是当前的首选治疗方案。依据郭某的病历资料，挑选实施动脉瘤栓塞手术的治疗方案，此做法符合医疗操作规程。

承办检察官指出，保险的设立初衷在于为被保险者的生命与健康提供保障。无论是从治疗手段的疗效还是患者的健康状况考虑，挑选创伤小、恢复效果佳的治疗方法，都是合理且适宜的。此外，我们应当摒弃过去那种僵化地仅从合同条款角度进行审查的思维方式。

听证会上论证无效条款

为检验专家观点是否得到当事人及社会大众的认同，西安市检察院于2024年4月15日举办了听证会，同时邀请了人大代表与政协委员共同参与。

在会议中，听证员经过讨论达成共识，指出郭某所患的病症符合合同中规定的重大疾病范畴；同时，涉及到的合同条款将疾病与治疗方法关联起来，却排除了首选、常规、风险较低、创伤较小、恢复效果较好的治疗方法，这种做法不合理地免除了保险人的责任，并限制了被保险人主要的权利。根据《民法典》的第496条和第497条的规定，这样的条款应当被视为无效。

西安市检察院民事检察部门负责人朱筱滢指出，保险条款的设定理应充分保障被保险人获得合理医疗服务的权益。然而，该案中的合同将疾病的治疗方式作为定义依据，这实际上限制了保障范围。经西安市检察院综合审查，于2024年5月14日，决定向陕西省检察院提出抗诉请求。

陕西省检察院对案件进行了审查，随后向陕西省高级法院提交了抗诉状。在2024年9月18日，陕西省高级法院对此案进行了公开审理，检察机关指派代表出庭并陈述了观点。经过审理，陕西省高级法院依照法律规定，撤销了原一、二审的判决，并作出了某保险公司需向郭某支付8万元保险金的最终裁决。

（本报记者王梁 通讯员马心心）